PSORİASİS / SEDEF HASTALIĞI İLE İLGİLİ SIK KARŞILAŞILAN SORULAR

1. Psoriasis nedir?
Psoriasis; sedef hastalığı olarak da bilinen, deride; en sık rastlanan tipini tarif edecek olursak, kırmızı renkte (eritemli) sınırları keskin, üzerinde beyaz sedef renginde kepeklenmeler gösteren kronik seyirli, iyileşmeler ve ataklarla seyreden benign seyirli bir deri hastalığıdır.

2. Sık rastlanan bir hastalık mıdır?
Psoriasis tüm dünyada genel olarak %1-3 sıklığında görülmektedir. Bu sıklık dünyada bazı bölgesel ve ırklara bağlı değişiklikler gösterebilmektedir. Örneğin beyaz ırkta daha sık rastlanırken, sarı ve siyah ırkta daha seyrektir. En sık Kuzey Avrupa ülkelerinde bildirilmiştir., Çindeki görülme sıklığı azdır. Kızılderililerde, Afrika orijinli Amerikalı siyahlarda az rastlanır, Eskimolarda çok enderdir. Bu sıklığı coğrafi şartlar, iklim, beslenme alışkanlıkları olduğu kadar büyük ölçüde de ırklarla ilgili genetik faktörler etkilemektdeir.

3. Nedeni nedir?
Üzerinde en çok çalışılan deri hastalıklarından olmasına karşın halen psoriasisin nedeni tam olarak aydınlatılamamıştır. Genetik olarak predispoze şahıslarda T lenfositlerinin aracılık ettiği anormal keratinosit proliferasyonuna bağlı olduğu düşünülmektedir. Genetik olarak bir yatkınlığın olduğu ve bu zeminde bazı iç ve dış faktörlerin hastalığı tetiklediği (ortaya çıkardığı ve/veya mevcut hastalığı alevlendirdiği) düşünülmektedir. Bu tetikleyici faktörlerden en iyi bilinenlerinden biri travmadır. Deriye olan mekanik (vurma, künt travmalar, berelenme, yaralanma, böcek ısırıkları, ameliyat kesi yerleri gibi) , kimyasal (bazı ilaçlar veya kimyasal maddelerle olan tahrişler) ya da fiziksel travmalar (güneş yanıkları) hastalığa ait lezyonların ortaya çıkmasına neden olabilmektedir. Zaten o nedenle de psoriasisin deri lezyonları sıklıkla derinin travma gören alanlarında (diz, dirsek, sırtın arka alt kısımları(sakral bölge) ve saçlı deriye, yine obez şahıslarda koltuk altı, kasıklar, meme altı gibi kıvrım bölgelerinde görülmektedir. Bir diğer tetikleyci neden infeksiyonlardır. Özellikle çocuklarda guttat psoriaisisde A grubu beta hemolitik streptokokların tetikleyici rolü çok iyi bilinmektedir. A grubu beta hemolitik streptokoklar erişkinde de guttat alevlenmelere yol açabilmektedir. Bunun dışında diğer bakteriyel infeksiyonlar (örneğin özellikle kadın hastalarda üriner sistem infeskiyonları), viral infeksiyonlar (viral üst solunum yolu infeksiyonları, Hepatit B ve C virus, Sitomegalovirus, insan immun yetmezlik virusu), mantar infeksiyonları (kıvrım bölgelerinde yerleşen kandida albikans), saçlı deride yerleşen pityrosporum ovale, midede helicobacter pylori infeksiyonu varlığı da psoriasisi tetikleyebilmektedir. Bazı ilaçlar da (Lityum, beta bloker ilaçlar, ACE inhibitörleri, antimalaryal ilaçlar) hastalığı tetikleyebilmektedir. Hastalık hormonal durumdaki değişikliklerden de etkilenebilmektedir. Başlangıç yaşı sıklığı olarak puberte ve menapoz yaşları dikkati çekmekte, bunun dışında gebelik de hastalığın seyrini değiştirebilmektedir. Tüm bunların yanısıra hastalarımızın çok sık ifade ettikleri bizimde sık olarak gözlediğimiz bir konu ruhsal stresslerin hastalığın ortaya çıkmasında veya alevlenmelerde etkili olmasıdır.

4. Hangi yaşlarda görülür?
Psoriasis doğumdan ileri yaşlara kadar her yaş grubunda görülebilir. Ortaya çıkma/başlangıç yaşı sıklıkla 3. dekaddır. Bu Kadınlarda biraz daha erken olarak bildirilmiştir. (Kadınlarda 27 ,erkeklerde 29 yaş). Ailesinde psoriasis olan hastalarda , olmayanlara göre başlangıç yaşının daha erken olduğu dikkati çekmektedir. Hastalık ortaya çıktıktan sonra remisyon (hastalık lezyonlarının kaybolması, ortadan kalkması) ve nükslerle ömür boyu devam eder. Ancak remisyon süreleri değişiktir. Bazı hastalarda bu remisyonlar sık nükslerle seyrederken, az da olsa bazı hastalarda ömür boyu bir iki nüks görülmektedir. Literatürde bildirilen 40 yıl süreli remisyonlar vardır. Biz de kliniğimizde 50 ve 55 yıl gibi uzun süreli remisyonları olan hastalar gördük.

5. Kadın erkek cinsiyet seçer mi?
Hayır, psoriasis cinsiyet seçmez.

6. Irsi bir hastalık mıdır?
Psoriasis nedeni tam olarak bilinmeyen bir hastalıktır. Psoriasis hastalarının 1/3 ünde ailede başka şahıslarda (1.,2.veya 3. dereceden yakınlarda) psoriasis öyküsü vardır. Tıbbi terim olarak "değişik penetranslı otozomal dominant" geçiş özelliği göstermektedir. Genel görülme sıklığı % 1-3 olan bu hastalıkta, ebeveynlerden birinde psoriasis varsa görülme sıklığı % 8-10'a, her iki ebeveynde de varsa % 30-40'a kadar yükselebilmektedir. Genetik yapının etkili olduğunu düşündüren bir diğer gözlem tek yumurta ikizlerinde çift yumurta ikizlerine göre birlikte görülme şansının yüksek olamsıdır. Yine bir diğer gözlem ise ırksal ve bölgesel dağılım sıklığının gözlenmesidir.

7. Belirtileri nedir?
Çoğu olguda hayatı tehdit etmeyen, kronik ve benign seyirli bir hastalık olan psoriasis; yaygınlık ve şiddet açısından hem hastadan hastaya hem de kimi zaman aynı hastada zaman içinde farklı görünümlerde olabilmektedir. Psoriasis, tırnakta tek bir çukurcuktan, üniversal psoriasise, eritrodermik ve artopatik formlara ve birtakım önemli komplikasyonların görülebildiği generalize püstüler psoriasis tablolarına kadar değişebilen klinik yaygınlık ve şiddettedir.

Hastalık klinik olarak püstüler ve nonpüstüler psoriasis olmak üzere iki tipte görülür. Nonpüstüler psoriasis (Psoriasis vulgaris) olguların büyük bir çoğunluğunu oluşturur. Bu nedenli psoriasis denildiğinde pratik olarak hemen daima psoriasis vulgaris kastedilir. Psoriasis vulgarisin deri belirtileri; (elemanter lezyon) keskin sınırlı, değişik büyüklük ve yaygınlıkta kızarık (eritemli) üzeri kepekli (skuamlı) papül ve plaklardır.Lezyonlar vücudun her bölgesinde yerleşebilirse de diz, dirsek, sakral bölge, saçlı deri yi özellikle seçerek yerleşmesi tipiktir. Hastalarda herhangi bir subjektif yakınmaya neden olmayabileceği gibi değişik şiddette hatta uyku bozukluğuna yol açacak şiddette kaşıntı olabilir. Bu tipteki hastalık, lezyonların büyüklüğü, yaygınlığı, yerleşimine göre farklı klinik görünüm ve şekillerde karşımıza çıkabilir: Guttat psoriasis, plak tip/numuler psoriasis, invers tip (fleksural, intertriginöz) psoriasis, palmoplanter (volar) psoriasis, saçlı deri psoriasisi. Bunun yanısıra mevcut bir vulgar psoriasisden araya giren faktörlerin tetiklemesiye yaygın bir eksfoliatif dermatit kliniği ile ortaya çıkan ve ateş, genel durum bozukluğu, hipoalbuminemi, anemi, ödemler ve kalp yetmezliği gibi bir takım metabolik bozuklukların eşlik ettiği eritrodermik psoriasis tablosu da vardır.

Püstüler psoriasis; generalize püstüler psoriasis ve lokalize püstüler psoriasis olarak iki tipte görülür. Generalize püstüler psoriasis, ateş ve kanda lökosit sayısının artışı ile birlikte deride kıvrım bölgelerinde de yerleşen eritemli alanlar üzerinde steril püstüler erüpsiyon vardır. Hipokalsemi, tetani, konvülziyonlar, derin ven trombozları, pulmoner emboliler ile hayati önemi olabilen şiddetli bir tablodur. Lokalize püstüler psoriasis; lokalize palmoplanter püstüler psoriasis ve Acrodermatitis continue olarak iki tipte görülür. Birincisinde avuç içi ve ayak tabanında , ikincisinde ise el ve ayak parmaklarının distal falanksında eritemli zeminde steril püstüller vardır. Lokalize püstüler psoriasis formları remisyon ve nükslerle ileri derecede kronik bir seyir gösterir.

8. Deri dışında başka organları etkiler mi?
Psoriasiste deri dışında en sık etkilenen organlar tırnaklar ve eklemlerdir. Psoriasis tırnaklarda nokta şeklinde çukurcuklara, tırnak plağı altında yağ damlacığı görünümüne, kıymık batmış şeklinde kanamalara, tırnakta şekil ve renk değişikliklerine, kalınlaşmaya yol açarak bazı hastalarda hafif ancak bazı hastalarda ileri derecede tırnak deformiesine yol açabilmektedir. Tırnak bozuklukları el tırnaklarında ayak tırnaklarında daha fazla bildirilmektedir ( Acaba travmanın mı rolü var? Yoksa ayak tırnakları göze görünmeyip hastayı rahatsız etmediğinden şikayet sebebi olmuyor ya da muayenede ihmal mi ediliyor?) Yine tırnak bulguları eklem şikayeti olan hastalarda da sıktır.

Eklem bulguları genellikle orta/ileri yaş grubundaki hastalarımızda görülmektedir. Çok ender olarak deri lezyonlarının başlamasından önce eklem tutulumu vardır. Genellikle beraberinde veya öncesinde psoriasisin deri lezyonları bulunmaktadır.

Asimetrik olarak tek bir eklem tutulabilir, simetrik olarak romatoid artrite benzer şekilde küçük eklenleri tutabilir, el parmaklarında distal interfalangeal eklemlerş tutabilir, şekil bozukluklarına yol açan eklem tutulumu görülebilir, sakroiliak eklemi de tutabilir.

Bunların dışında psoriasis hastalarında göz problemleri (gözde kuruluk, eklem tutulumu olanlarda daha sık olmak üzere üveit gibi inflamatuvar göz hastalığı) de bildirilmiştir. Göz problemlerinin psoriasis tedavilerinde kullanılan ilaçlara veya yöntemlere de bağlı olabileceği unutulmamalıdır. (Örneğin Acitretin; NeoTigason gözde kuruluk yapabilir, PUVA tedavisi katarakt yapabilir...)

9. Hayatı tehdit eder mi?
Psoriasis, çoğu olguda hayatı tehdit etmeyen kronik ve benign bir seyir gösterir. Sistemleri de etkilemediğinden genel sağlık durumunu bozmaz. Hastalık ömrü kısaltan, ölüme yol açan bir seyir göstermez. Zaten pekçok hasta da herhangi bir tedavi talebi olmadan ve tedavi edilmeden normal hayatını sürdürmektedir. Ayrıca çok özel durumlar ve/veya sosyal gereklilikler dışında tedavi için hastaneye yatı-rılma gerekliliği de yoktur. Ancak eritrodermik psoriasis, generalize püstüler psoriasis gibi tablolar hastanın genel durumunu etkileyebileceği ve birtakım komplikasyonlara yol açabileceği için hastaneye yatırılarak izlenmesi ve tedavisi gerekli olabilmektedir.

10. Bulaşıcı bir hastalık mıdır?
Psoriasis çevresi için asla bulaştırıcılık göstermez. Bu durumun psoriasis hastasına ve hasta yakınlarına açıklanması gereklidir.Çünkü birçok deri hastalığında olduğu gibi burada da hastayı en çok kısıtlayan ,hatta stresse neden olan; belirtilerin gözle görünmesi nedeniyle sosyal çevrenin bulaşıcılıktan çekinerek; dokunmak, tokalaşamak, ortak giysileri malzemeyi kullanmak, havuz vb gibi sportif faaliyetleri birlikte yapmak, birlikte yemek yemek ve buna benzer akla gelebilecek pek çok sosyal münasebetten kaçınmasıdır.

11. Tedavisi var mıdır?
Psoriasisin etyolojisi tam olarak bilinmemesine rağmen, patogenezi hakkında elde edilen bilgiler tedavide birçok alternatifin sunulmasına imkan sağlamaktadır. Tedavilerin çoğu psoriasisin karakteristik bulgusu olan epidermal proliferasyon artışının inhibe edilmesine yöneliktir .Etyolojiye yönelik tedavisi henüz yapılamayan psoriasis; nüks ve remisyonlarla ömür boyu devam eden bir hastalıktır. Olguların % 18-21 inde spontan remisyonlar gözlenebilmektedir. Tedavi ile veya spontan olarak remisyon elde edildikten sonra değişen süreler sonunda nüks gözlenmektedir. Remisyon süresi değişiktir. Birkaç haftalık çok kısa remisyonların yanısıra literatürde 40 yıl gibi çok uzun süren remisyonlar da bildirilmiştir. Çoğu olguda hayatı tehdit etmeyen benign seyirli bir hastalık olmasına rağmen ömür boyu devam eden bir hastalık olması hastanın tedavisinde ve takibinde güçlükler yaratmaktadır.

12. Diyetin rolü var mıdır?
Psoriasisin tedavisinde ve kontrol altına alınmasında diyetin rolü yoktur. Alternatif tıp içinde yer alan birtakım uygulamalar (Chinese herbal treatment) önerilmemektedir. Bazı ırklarda ( Eskimolarda, çinlilerde, kızılderililerde ...) hastalığın hiç görülmemesi yada çok seyrek görülmesi bazı yazarlarca diyetle ilgili nedenlere bağlı olarak yorumlansa da genetik faktörlerin katkısı daha fazla kabul edilmektedir. Eskimoların deniz ürünleri ile beslenmesi ile ilgili gözlemlerin yanı sıra balık yağında bulunan omega3 polianstüre yağ asitlerinin araşidonik asit emtabolizması yolu ile psoriatik plak oluşumuna engel oluşu konusundaki değerlendirmeler nedeniyle diyete balık yağı veya haftada 2- 3öğün balık eklenmesinin yararlı olduğu ileri sürülmektedir.

Ayrıca obezite kıvrım bölgelerinde sürtünme gibi mekanik faktörlerle psoriasis gelişmesine neden olabileceğinden (İnverse psoriasis) bu hastalarda kilo verilmesi iyileşmeye katkıda bulunacaktır.

Alkol alımının psoriasisi olumsuz etkilediği bilindiğinden kullanımının yasaklanmsı önerilmektedir. Bunun yanısıra yoğun alkol kullanan hastalarda karaciğer fonksiyonları bozulabilecek ve psoriasisin sistemik tedavisi gerektiğinde birtakım ilaçların kullanılması mümkün olamayacaktır.

Psoriasis tetiklediği bilinen lityum, beta blokerler, salisilatlar, nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar , antimalaryal ilaçlar, iyot kullanımı konusunda dikkatli olunmalıdır.

13. Psoriasis tedavisinde hangi yöntemler kullanılmaktadır?
Bu soruya cevap vermeden önce önce şu soruya cevap verilmelidir.

PSORİASİS MUTLAKA TEDAVİ EDİLMESİ GEREKEN BİR HASTALIK MIDIR?

Olguların %70-80 gibi büyük bir kısmı kendilerine rahatsızlık vermediği sürece lokalize birkaç plak ile tedavisiz yaşamlarını sürdürmektedir.

Psoriasisde tedavi ihtiyaçları şu nedenlerden doğar:

1. Lezyonların yaygın olması
2. Yüz, eller, kollar, genital bölge gibi sosyal açıdan önem taşıyan lokalizasyonlarda bulunması
3. Kaşıntı
4. İşgücü kaybına neden olan lokizasyonlar
5. Eritrodermik psoriasis, püstüler psoraisis , artopatik psoriasis gibi şiddetli tablolar.

Bunların dışında tedavi arayışlarında pek çok faktör de etkili görünmektedir. Sınırlı birkaç adet lezyonu olan 20li yaşlarında genç bir hanım hasta ile, daha yaygın lezyonu olan 80 yaşında bir erkek hastanın beklentileri aynı olmayacaktır.

Genel olarak ; psoriasis olgularının % 75 inde lokalize hastalık vardır ve bu olgular topik tedavilere iyi cevap verirler. Psoriasis olgularının ancak % 20-30 unda yoğun bir tedavi gerektirecek şiddette hastalık vardır.

Topik tedavilere ve fototerapiye dirençli psoriasis olgularında ya da topik tedaviler için uygun olmayan universal psoriasis, generalize püstüler psoriasis ya da artropatik psoriasis olgularında sistemik tedaviler kullanılmalıdır.

Ancak psoriasis tedavisinde kullanılan sistemik tedavi ajanlarının herbirinin birtakım potansiyel fatal etkileri vardır. Psoriasis gibi çoğu olguda benign seyirli, ancak remisyon ve nükslerle hayat boyu devam eden bir hastalıkta tedavinin ömür boyu zaman zaman yapılacağı unutulmamalıdır.

O nedenle öncelikle genel prensipler dikkate alınmalı, topik tedavi şansı iyi değerlendirilmeli, topik tedavilere cevap vermeyen ya da yaygın olgularda ikinci seçenek olarak fototerapi, ancak bunlara cevap alınamayan olgularda sistemik tedaviler yapılmalıdır.

Bu açıdan bakıldığında tedavi her hasta için ve hastalığın o andaki durumu ve yaygınlığı dikkate alınarak ve etkili ancak yan etki açısından güvenilir tedavi ajanları seçilerek planlanacaktır.

Psoriasis hastasında tedavi yöntemini belirlemede şu kriterler dikkate alınmalıdır:

• Hastalık tipi, şiddeti, yaygınlığı
• Kullanılabilecek tedavi (elde edilebilirlik)
• Hasta için tahmini terapötik indeks
• Daha önce yapılan tedaviler
• Ekonomik faktörler
• Hastanın tercihleri

Psoriasis yaşam kalitesini bozan bir hastalıktır. Hastalığın ömür boyu devam etmesi, remisyonların kimi zaman erken nükslerle kesilmesi, iş gücü kaybına neden olması, tedavi için sağlık kuruluşlarına sık sık başvurması, estetik olarak yarattığı bozukluklar hastanın yaşam kalitesinde önemli bozukluklara yol açmaktadır.

Bu nedenle yapılan tedavilerin, hastanın öncelikle yaşam kalitesini yükseltmeye yönelik olması prensibi unutulmamalıdır. Ömür boyu devam eden, sık sık tedavi uygulanacak bu hastalıkta, hastanın hastane ile teması azaltılabilmeli, evinde uygulayabileceği, rahat, pratik uygulaması olan ilaçlar seçilmeli, ilaçların yan etkisinin minimum olması, uzun süreli etkili olup uzun bir remisyon sağlayabilmesi dikkate alınmalıdır.

Psoriasis hayat boyu devam eden bir hastalık olduğundan , seçilecek tedavi yönteminin;
** Uzun süreli etkisi maksimum,
** Akut ve kronik toksisitesi minimum olmalıdır .

Remisyonların uzun tutulabilmesinde genel tedavi prensipleri de yararlı olacaktır.

Genel tedavi prensipleri:
*Bazı durumlarda zayıflama programları yararlı olabilir ve kilo fazlalığı olan tüm psoriasisli olgularda kilo verilmesi önerilmelidir. Özellikle intertriginöz psoriasisi olan olgular için zayıflama , deri lezyonlarının iyileşmesinde yararlıdır. Hastalara dengeli beslenme, aşırı kilo almaktan sakınma önerilmelidir .

*Psikoterapi, rutin bir tedavi yaklaşımı değilse de akut ataklar sırasında hastanın emosyonel stressinin giderilmesi yararlıdır. Özellikle genç hastalara empatetik yaklaşmak gereklidir. Tedavide bir değişiklik yapılmasa bile hastaların bir kısmında seyahatlerin çok büyük faydası olmaktadır. Uyku problemi olanlarda geceleri bir sedatif verilebilir,eğer pruritus yakınması varsa antihistaminikler yararlı olabilir.

*Hastalarda akut veya kronik infeksiyon odağı, hastalığı tetikliyor olabilir. Özellikle guttat psoriasis olguları streptokoksik farenjiti izleyebilir, bu tip infeskiyon odaklarının eradikasyonu yapılmalıdır.

*Yeni lezyonların ortaya çıkmasında köbner fenomeninin rolü unutulmamalıdır , şiddetli kaşıntı, güneş ve UV ışınlarına yoğun bir şekilde maruz kalmak psoriasisi tetikleyebilir. Palmar psoriasiste hobilere bağlı veya mesleki olarak avuç içi/ ayak tabanına uygulanan lokal travmaların rolü olabilir.

Şiddetli, yaygın olgularda rotasyonel tedavi yaklaşımları gereklidir .

PSORİASİS TEDAVİSİ; HASTALIĞIN KENDİSİNDEN DAHA FAZLA SIKINTI VERMEMELİDİR

Bu prensipler dahilinde hareket edilmek üzere, her hastanın tedavi programı, mutlaka bir dermatolog tarafından, hastalığın o andaki tipi, şiddeti, lokalizasyonu ve hastanın kendisine ait özelliklere göre yapılmalı ve takip edilmelidir.


Daha fazla bilgi için;

Prof.Dr.Nihal Kundakçı
E-mail:kundakci@medicine.ankara.edu.tr
Poliklinik:Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı Psoriasis Polikliniği
Pazartesi günleri saat 10.00-12.00 arası çalışır.
Ancak daha önceden muayene için 310 33 33/2231 veya 2808'den randevu almaları gerekmektedir.