HEMATO-ONKOLOJİK ACİLLERDE TERAPÖTİK AFEREZ

Prof.Dr.Osman İlhan

Hemaferez Derneği Başkanı

         Aferez, uzaklaştırma-ayırma anlamında olup, kanın bir kompenentinin alınıp, geri kalanının kişiye verilmesi  işlemidir. Hastalara tedavi amacıyla yapılan aferez işlemine ise  terapödik aferez denir. Aferez işlemi, cell seperatör (hücre ayırım) cihazı ile otomatik olarak yapılmaktadır. İşlem santrifüj veya immünadzobsiyon yöntemi ile uygulanmaktadır.

         Hemato-Onkolojik acillerde terapötik aferez; sitaferez, plazmaferez ve fotoferez olarak uygulanmaktadır. Tablo(1)

Tablo I: HEMATOLOJİ ONKOLOJİ’DE ACİL TERAPÖTİK AFEREZ

n      SİTAFEREZ

a.      Lökaferez

b.     Trombositaferez

c.      Eritrositaferez

d.     Granulositaferez

e.      Lenfositaferez

n      PLAZMAFEREZ

a.      Plazmaferez

b.     Immunadsorbsiyon

n      FOTOFEREZ

a.      Steroide refrakter Graft Versus Host Hastalığı

b.     Cildin T hücreli lenfoması

 

 

TERAPÖTİK SİTAFEREZ

         Hastanın kanındaki hücresel elemanların alınıp, geri kalanını hastaya geri verilmesi işlemidir. Bunlar Lökoferez, eritrositaferez, trombositoferez, granülositaferez ve lenfositaferezdir.

LÖKAFEREZ

 Hiperlökositozda sitaferez:

Özellikle akut lösemili hastalarda blastların fazla olması durumunda  beyinde ve akciğerde lökostaz meydana gelir. Akut myeloblastik lösemi ve Akut lenfoblastik lösemi hastalarında periferik kanda lökosit sayısı >100.000/mm3 üzerinde ise sitaferez uygulanır. Buna karşılık kronik lösemilerde blast olmadığı için lökostaz çok daha yüksek lökosit sayılarında  gelişebilir. Lökaferez işlemi sonunda, eğer aynı anda sitoredüktif tedavi uygulanmaz ise ribaund gelişir. Yani lökosit sayısı tekrar yükselir. A.Ü.T.F. İbni Sina Hastanesi Aferez Ünitesinde  hiperlökositozlu lösemili olgularda lökoferez sonuçları tablo II’de gösterilmiştir.

Tablo II:AKUT LÖSEMİLERDE HİPERLÖKOSİTOZU OLAN OLGULARDA LÖKOFEREZİN SİTOREDÜKSİYONDA ETKİNLİGİ

 

AML

ALL

KML

Hasta sayısı (n)

20

5

5

Medyan yaş

34(16-39)

50 (31-57)

62 (22-74)

Medyan işlem sayısı

1(1-3)

1(1-2)

1(1-4)

Medyan işlem süresi (dk)

180(135-220)

160(150-165)

170 (136-203)

Medyan işlenen kan

hacmi (L)

7(5,633-9,2)

7 (5,862-8)

8(4,55-9,5)

Medyan işlem öncesi beyaz küre sayısıx10e9

146(90-397)

332(141-690)

254(164-339)

Medyan işlem sonrası BK sayısıx10e9

76,45 (60,5-150)

150 (58-192,4)

174(80,8-243)

Medyan %BK düşüşü

44,28(6,25-81,6)

51,8 (3,8-65,06)

48,6 (13,21-56,16)

ERİTROSİT AFEREZ:

Özellikle orak hücreli anemili hastalarda; akut göğüs sendromu, akut splenik sekestrasyon, priapizm, intrahepatik staz, şiddetli ağrılı kriz ve gebelikte uygulanır. HbS % 50 seviyesinde tutulması klinik iyileşmeye yol açar. Terapötik eritrosit aferezi endikasyonları tablo III’de gösterilmiştir.

Tablo III: TERAPÖTİK ERİTROSİT DEGİŞİMİ

n      Orak hücreli anemi

n      Protozoal infeksiyonlar (Malaria, Babesiosis)

n      Polistemia

n      CO zehirlenmesi

n      Demir deplesyonu

n      Otoimmun hemolitik anemi

n      ABO Uyumsuz Kemik İliği Nakli

TROMBOSİTOFEREZ:

 Esansiyel trombositemi ve polisitemia rubra vera’lı hastalarda trombosit sayısı >1.000.000/mm3  aynı zamanda kanama varsa, özellikle yaşlı ve kardiyovasküler nüks faktörleri  varlığında işlem yapılır. Bu işlem tedavi edici olmayıp; aynı zamanda sitoredüktif tedavi yapılmaz ise istenilen sonuca ulaşılamaz. İbni Sina Hastanesi trombosit aferez sonuçları tablo IV’de gösterilmiştir.

Tablo IV: AÜTF HEMATOLOJİ BİLİM DALI TROMBOSİTAFEREZ DENEYİMİ (2000-2004)

Hasta Sayısı

14

Tanı

   ET

   ITP (Splenektomi sonrası)

   KML

   MF

11

1

1

1

İşlem sayısı

16

Hasta başı ortalama işlem sayısı

1(1-3)

İşlem öncesi ortalama trombosit sayısı / mm3

1135 (1000-2480)

İşlem sonrası ortalama trombosit sayısı/mm3

752,5 (254-1370)

Ortalama trombosit azaltımı

%40

GRANÜLOSİTAFEREZ:

Son zamanlarda yüksek doz kemoterapi ve kök hücre nakli, hematolojik ve onkolojik hastalarda başarılı olarak uygulanmaktadır. Ama hayati önem taşıyan ve mortalite-morbidite’ye yol açacak en önemli faktör febril nötropenidir. Anti  bakterial-viral-fungal tedaviye rağmen hala tedavide sorun olmaktadır. Son yıllarda HLA uygun donör varlığında, vericiye G-CSF 30 milyon Ü/sc ve Dexametazon 8 mg ağızdan verildiğinde 12 saat sonra hücre ayırım cihazı ile >1x1010/kg granülosit elde edilmektedir. Bu donör kaynaklı granülositlerin hastaya verilmesi bazen hayat kurtarıcı olmaktadır. (Tablo V: granülosit aferez deneyimi)

Tablo V: AÜTF HEMATOLOJİ BİLİM DALI GRANÜLOSİTAFEREZ DENEYİMİ (2000-2004)

Hasta sayısı

13

Tanı

   AML

   ALL

   KML

   Diğer

6

4

1

2

İşlem sayısı

27

Hasta başı ortalama işlem sayısı

2(1-4)

Toplanan ortalam çekirdekli hücre sayısı (x10e10)

3,94 (1,4-12,89)

Tolana ortalama granülosit sayısı(x10e10)

2,98 (1,03-13,56)

TERAPÖTİK PLAZMAFEREZ

         Otomatik hücre ayırıcı ile büyük hacimlerde hastanın plazmasının alınımı, bunun yerine replesman sıvısı konulması işlemidir. Bu işlem ile plazmada bulunan patojen ve toksik  maddeler alınmış olur. İlk zamanlarda replasman sıvısı olarak Albumin kullanıldığı için maliyet çok yüksekti. Ama son zamanlarda taze donmuş plazma ve Hidrosietilstarch’in belli oranlarda kullanılmasıyla maliyet büyük oranda azalmıştır.

         Hematolojide plazma değişimi endikasyonları; Trombotik Trombositopenik Purpura (TTP), Hipervistosite sendromu, postranfüzyon purpura, koogülasyon faktör inhibitör varlığı ve kriyoglobulinemia’dır.

        

 

TTP;

Son zamanlara kadar % 80 oranında ölümle sonuçlanan bir hastalık iken, plazma değişimi ile bu oran % 20 ‘lere kadar düşmüştür. Hastanın tanısında, trombositopeni, mikroanjiopatik anemi (periferik yaymada şiztozit varlığı) ve nörolojik bulgu yeterlidir. Klinik tablo düzelinceye kadar, hastanın tolere edeceği şekilde, LDH düzeyi takibi ile uygulanır. (Tablo VI)

Tablo VI: TROMBOTİK TROMBOSİTOPENİK PURPURADA TERAPÖTİK PLAZMA DEGİŞİMİ İBN-İ SİNA DENEYİMİ

Toplam hasta sayısı

18

Ortalama yaşı

39 (25-70)

Toplam işlem sayısı

185

Hasta başı işle ortanca sayısı

7 (1-33)

Değişen plazma hacmi (ortanca) L

3 (2,5-4)

İşlem öncesi/sonrası hemoglobin (gr/dl) (ortanca)

9,3/9,5

İşlem öncesi/sonrası trombosit (x10e9) (ortanca)

18/134

İşlem öncesi/sonrası LDH (IU) (ortanca)

805/310

İşlem öncesi/sonrası kreatinin (gr/dl) (ortanca)

1,3/1,3

Tam remisyon

11/18 (%61)

Refrakter

7 (%39)

Hipervizkosite sendromu:

Waldenström Makroglobulinemisi olan hastaların % 50’sinde, Multipl myelomalı hastaların ise ancak % 5’inde hiperviskozite görülür. Hiperviskosite sendromunda, nörolojik semptomlar, kanama diyetezleri, hipervolemi, hipertansiyon, konjessif kalp yetmezliği vardır. Burada amaç, M proteini içeren hasta plazmasının alınıp yerine albümin, hidroksietil starch konmasıdır. (Tablo VII)

Tablo VII: AÜTF HEMATOLOJİ BİLİM DALI HİPERVİZKOZİTEDE PLAZMA DEGİŞİMİ DENEYİMİ (2003-2004)

Hasta sayısı

10

Tanı

WM

MM

5

5

İşlem sayısı

50

Hasta başı ortalama işlem sayısı

5 (2-9)

İşlem öncesi ortalama vizkozite

2,59(1,7-5,69)

İşlem sonrası ortalama vizkozite

1,77(1,21-4,31)

İMMÜNADZORBSİYON

Plazma     değişiminde sadece istenmiyen maddeler değil, tüm plazma değiştiğinden; albümin, fibrinojen ve AT III gibi temel plazma  kompenentleri kaybolur. Ayrıca  her işlemde sınırlı hacim uygulanabilir. Buna karşılık immunadzorbsiyon yöntemi ile sınırsız tedavi hacmi, temel plazma komponentlerinin kaybolmaması, replasman tedavi gerektirmemesi ve spesifik metod olması avantajlarıdır. Buna karşılık çok pahalıdır.

İmmünadzorbsiyon endikasyonları

1-     Refrakter idiopatik trombositopenik purpura

2-    Koagülasyon faktör inhibitörlü hemofili hastalar

3-    Refrakter Otoimmün hemolitik anemi

4-    Kansere bağlı hemolitik üremik sendrom

FOTOFEREZ

Ekstrakorpereal fotokemoterapidir. Periferik kandaki lenfositler/antijen tanıyan hücrelerinin, ekstrakorperal olarak fotoaktif bir molekül varlığında ultraviyole A dalgası ile ışınlanması ve hücrelerin  tekrardan hastaya reinfüzyonundan  oluşan bir aferez yöntemidir.

         Lökoferezle periferik kandan ayrılan hedef monoküller hücrelerin psöralen ile muamele edilmesi , daha sonra UV-A ışını ile ışınlanması ile karakterize immunmodülatör ve  hedefe yönelik bir tedavidir.

         1982 yılından itibaren cildin T hücreli lenfoma olgularında (standart tedaviye cevapsız olanlar) uygulanmaktadır. Son zamanlarda dendiritik hücreler ve antijen tanıyan  hücrelerin graft versus host hastalığının oluşmasında rol oynadığı ortaya konulmasından sonra steroide cevapsız GVHH  uygulanmaktadır. Ayrıca faz II olarak allojeneik kök hücre nakli yapılmadan önce hastaya proflaktik  fotoferez yapılmaktadır. (Tablo VIII)

Tablo VIII: EKSTRAKORPOREAL FOTOİMMÜNOTERAPİ: İBN-İ SİNA HASTANESİ DENEYİMİ

 

GRAFT VERSUS HOST HASTALIGI

MUKOSİZ

FUNGOİDES

Hasta sayısı/cinsiyet (E/K)

11 (3/8)

6(5/1)

İşlem sayısı

212

62

Ortalama yaş

40(18-49)

51(42-64)

Ortalama işlem süresi

193(135-336)

163(135-210)

Ortalama işlene Buffy Coat

273,6

250

Verilen pserolen miktarı

4,3 (3,6-7,7)

4,1 (3,8-4,7)

         Acil terapötik aferez yapılan olguların hiçbirinde isteminin sonlandırılması gereken yan etki gelişmedi.

Sonuç olarak, uygun endikasyonlarda teröpödik aferez isleminin yapılması tedavi etkinliğini arttıran, yan etki profili düşük, etkin bir tedavi yöntemidir.

A.Ü.Tıp Fakültesi İbni Sina Hastanesi

Hematoloji Bilim Dalı, Prof.Dr. Orhan Seyfi Şardaş Aferez Ünitesi